Przedstawiciele ubezpieczyciela biorą pod lupę m.in. pracowników, którzy symulują chorobę, by dorobić sobie na boku czy... zrobić remont. Tylko w gdańskim oddziale ZUS w pierwszym półroczu tego roku obniżono lub cofnięto świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa na kwotę ponad 1,07 mln złotych. Dla porównania w całym 2018 r. było to nieco więcej niż 1,5 mln zł.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma ustawowy obowiązek systematycznie prowadzić dwa typy kontroli zwolnień lekarskich. Sprawdza tzw. prawidłowość ich wykorzystania oraz prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy.
W pierwszym przypadku pracownicy ZUS sprawdzają, czy chory wykorzystuje zwolnienie, a tym samym świadczenie chorobowe zgodnie z jego przeznaczeniem. Nie może on w jego trakcie wykonywać czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia, czyli na przykład dorabiać sobie "na boku" czy remontować mieszkanie.
W trakcie takich kontroli urzędnicy odwiedzają chorych, ale przede wszystkim analizują zapisy w systemach informatycznych. Pozwala to na uchwycenie sytuacji, w których np. ubezpieczony zatrudniony jest u dwóch pracodawców i u jednego przebywa na zwolnieniu lekarskim, a u drugiego jest "zdrowy" i pracuje. Zakład odmówi też prawa do zasiłku przedsiębiorcy, gdy ten osobiście wykonuje pracę zarobkową, ale również gdy zatrudnia nowych pracowników w czasie pobierania zasiłku chorobowego.
Ojcowie na urlopie macierzyńskim. ZUS podaje statystyki
Co ważne, jeżeli zostaną stwierdzone nieprawidłowości, ubezpieczyciel wstrzymuje wypłatę świadczenia, a jeżeli zostało ono już wypłacone - nakazuje jego zwrot. Natomiast gdy kwota nienależnie pobranych świadczeń nie zostanie zwrócona w terminie miesiąca, podlega wówczas potrąceniu ze świadczeń z ubezpieczeń społecznych albo jest dochodzona na drodze egzekucji.
Kto może znaleźć się pod lupą ubezpieczyciela?
- Do kontroli typujemy najczęściej zwolnienia budzące wątpliwości z uwagi na zbyt długi okres niezdolności do pracy z powodu danego schorzenia, przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne ZLA od różnych lekarzy na różne schorzenia. Zwracamy też uwagę na tych, którzy nie stawili się na badanie w wyznaczonym terminie lub już wcześniej skracaliśmy im zwolnienia - mówi Krzysztof Cieszyński, rzecznik pomorskiego ZUS-u.Kontrolę można przeprowadzić w miejscu zamieszkania lub czasowego pobytu pracownika, a także w miejscu pracy. Pracownicy przeprowadzający kontrolę mają upoważnienia oraz legitymacje.
Nieobecność we wskazanym miejscu zamieszkania nie jest automatycznie uznawana za niewłaściwą. Jednakże musi być ona usprawiedliwiona np. wizytą kontrolną, rehabilitacją czy realizacją recepty.
- W przypadku odmowy wyjaśnienia nieobecności uznaje się, że zwolnienie lekarskie wykorzystywano niezgodnie z jego celem. Zwolnienie lekarskie z kodem 2, czyli chory "może chodzić", nie oznacza zezwolenia na podejmowanie każdego wysiłku i aktywności. Czym innym będzie więc podejmowanie aktywności zaleconej przez lekarza, a czym innym np. remontowanie mieszkania - tłumaczy Krzysztof Cieszyński.Tysiące skontrolowanych, setki przyłapanych
Od początku stycznia do końca czerwca gdański oddział ZUS
skontrolował pod kątem wykorzystywania zwolnień lekarskich 3,4 tys. osób. W wyniku kontroli prawo do zasiłku straciło
436 z nich. Kwota zasiłków cofniętych w wyniku tych kontroli wyniosła ponad
560 tys. zł (w całym minionym roku było to 730 tys. zł).
Taką kontrolę mogą przeprowadzić także pracodawcy, którzy zatrudniają co najmniej 20 pracowników. Może się ona odbyć w miejscu zamieszkania bądź czasowego pobytu pracownika, drugim miejscu pracy lub w miejscu, w którym pracownik prowadzi działalność gospodarczą.
- Gdy kontrolujący nie zastanie pracownika w mieszkaniu, kontrolę należy powtórzyć. Pracownik powinien wyjaśnić przyczynę nieobecności. Jeśli tego nie zrobi, pracodawca może uznać, że wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego celem - informuje przedstawiciel ZUS.Defibrylatory w ZUS-ie. "Jest bezpieczniej"
Lekarze orzecznicy ZUS weryfikują natomiast, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora i niezbędna jest jego kontynuacja, czy też należy zwolnienie skrócić. Lekarz orzecznik może:
- przeprowadzić badanie,
- skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne,
- poprosić o udostępnienia dokumentacji medycznej,
- a także zlecić wykonanie badań pomocniczych.
12 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich
W I półroczu lekarze orzecznicy z Oddziału ZUS w Gdański wydali
12 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich, w wyniku których
1062 osób uznano za zdolne do pracy. W sumie w wyniku takich kontroli cofnięto zasiłki chorobowe w łącznej kwocie ponad
509 tys. zł, podczas gdy w całym 2018 r. było to ponad
775 tys. zł.- Prewencję w zakresie świadczeń chorobowych ułatwiają obowiązkowe od grudnia 2018 r. elektroniczne zwolnienia lekarskie. Pozwalają one Zakładowi na bieżąco weryfikować wpływające zaświadczenia i dynamicznie reagować na występujące nieprawidłowości - mówi Krzysztof Cieszyński.Oddziały ZUS w Gdańsku i podległych mu placówkach obsługują Gdańsk, Gdynię i Sopot oraz powiaty: gdański, kartuski, kościerski, kwidzyński, malborski, nowodworski, pucki, starogardzki, sztumski, tczewski i wejherowski.
Portal trojmiasto.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii. 
Filmy
